La garantie maladie-maternité

1.1- Les risques garantis
 
L’AMAT-CI garantit les risques ci-après :
maladie 
maternité 
soins des accidentés 
actes de spécialité 
soins dentaires 
frais d’optique.
1.2- Nature des prestations
 
En cas de réalisation d’un des risques, l’AMAT-CI s’engage, lorsque les conditions de garanties sont remplies, à prendre en charge les frais : 
médicaux 
pharmaceutiques 
d’hospitalisation médicale et/ou chirurgicale 
d’analyse et de radiographie 
de transport médicalisé 
d’optique médicale et lunetterie 
de soins dentaires 
de maternité (frais prénataux, frais d’accouchement, frais postnataux) 
de traitements spéciaux.
1.3- Les bénéficiaires
 
Les bénéficiaires de la garantie maladie-maternité sont :
 
►  le membre qui est l’agent du Trésor Public (fonctionnaire ou contractuel) ou le retraité qui en a fait expressément la demande ;
 
►  les ayants-droit tels que définis par l’article 11 du règlement intérieur de l’AMAT-CI, c’est-à-dire :
l’époux ou l’épouse légal(e), à défaut, le conjoint ou la conjointe déclarée (e) ;
 
les enfants légitimes ou nés hors mariage et légalement reconnus ou adoptés âgés de moins de 21 ans ;
 
les enfants légitimes ou nés hors mariage et légalement reconnus ou adoptés, âgés de 21 ans révolus à 26 ans, poursuivant leurs études ou mis en apprentissage dans un établissement ou un centre de formation agréé par l’état.
Au-delà de cinq(5) enfants, une surprime est exigée par enfant, supplémentaire déclaré.
 
1.4- Montant de la cotisation
 
Il est trimestriel et fonction du taux de couverture choisi par le membre.
     
1.5- Taux de couverture
 
Deux (02) taux de couverture sont laissés aux des membres :
la couverture médicale à 80% 
la couverture médicale à 90%.
Ces taux sont appliqué dans les structures privées et à l’institut de cardiologie d’Abidjan (ICA).
 
Le taux de couverture est de 100% dans les structures publiques et à l’Hôpital Militaire d’Abidjan (H.M.A).
 
1.6- Conditions d’accès aux soins
L’accès aux soins garantis par l’AMAT-CI est obligatoirement subordonné à la présentation de la carte de membre ou d’ayant-droit.
Pour obtenir la carte de membre ou d’ayant droit, il faut :
 
♦ pour l’adhérent, remplir une fiche d’adhésion et produire quatre (04) photos ;
♦pour l’ayant droit, produire quatre (04) photos + un certificat de fréquentation 
   s’il est âgé de plus de 21 ans.
 
Pour bénéficier des prestations, le nouveau-né doit être déclaré dans les trois (03) mois qi suivent sa naissance aux Services de l’AMAT-CI. Mais avant l’expiration de ce délai, il bénéficie des prestations de l’AMAT-CI sur présentation de son carnet de consultation prénatale et de la carte du parent membre si celui-ci n’a pas encore déclaré cinq (05) enfants.
 
En cas de perte de la carte, la procédure de renouvellement est la suivante :
 
♦ saisir par courrier, l’Administrateur Général pour l’informer de la
    perte ;
♦ joindre à ce courrier, un certificat de déclaration de perte délivré par  
   l’Autorité compétente ;
♦ payer les frais de renouvellement d’un montant de cinq mille (5 000) 
   FCFA.
Le paiement du ticket modérateur
Il est de 10% du coût des prestations pour les adhérents couverts à 90% et de 20% du coût des prestations pour ceux couverts à 80% dans les structures privées et à l’Institut de Cardiologie d’Abidjan. Dans les structures publiques, la couverture est de 100%.
 
Compte tenu du fait que nous avons adopté le principe du ticket modérateur, le principe est que les remboursements ne peuvent être faits qu’aux structures conventionnées et non aux adhérents. Les remboursements aux adhérents ne peuvent se faire qu’exceptionnellement c’est-à-dire qu’en cas de force majeure appréciée par le Médecin-Conseil. C’est pourquoi tous les mutualistes sont invités à ne recourir qu’aux structures conventionnées. Ceci est d’autant plus aisé que le réseau des prestations des services de santé est assez fourni.
La garantie ne joue que si la prestation est fournie par un établissement sanitaire conventionné.
Pour garantir un accès de tous les bénéficiaires à des soins de qualité, l’AMAT-CI dispose, outre le centre Médical Paul Antoine Bohoun Bouabré (CMPABB), d’un réseau de prestataires privés et publics avec lesquels elle a signé des conventions.
 

La retraite complémentaire

2.1- LE MONTANT DE LA COTISATION
 
Le montant de la cotisation est laissé à l’appréciation du membre. Mais il est au minimum de 10 000 FCFA par trimestre.
 
2.2- LE DROIT AU BENEFICE DU CAPITAL RETRAITE
 
Les évènements ouvrant droit au bénéfice du capital retraite sont :
le départ à la retraite du membre 
le départ définitif du membre du trésor public 
le décès du membre au cours de sa carrière professionnelle.
 
2.3- LE MONTANT DU CAPITAL RETRAITE
Il est constitué par :
 
- le cumul des cotisations du membre,
- les intérêts produits par les cotisations.
 
Si le membre n’est pas à jour de ses engagements vis-à-vis de l’AMAT-CI à la date de son départ à la retraite ou de son départ définitif du trésor public, les sommes dues sont déduites du montant du capital retraite.
 
2.4- Les bénéficiaires
 
Les bénéficiaires du capital retraite sont :
 
- le membre à son départ à la retraite ;
 
- les ayants droits ou bénéficiaires légaux en cas de décès du membre avant son départ à la retraite. A savoir :
 
● le /la conjoint (e) ;
● les enfants légitimes ou nés hors mariages et légalement reconnus ou adoptés ;
● toutes autres personnes désignées par le membre.
 
2.5- Pièces à fournir pour bénéficier du capital retraite
 
► Par le membre à son départ à la retraite :
 
• la décision de la radiation délivrée par le Ministère de la Fonction Publique ;
• ou la décision de cessation définitive de service délivrée par la direction en charge de la gestion des ressources humaines du Trésor public.
 
► Par les ayants droits ou bénéficiaires légaux en cas de décès du membre :
 
• un certificat de décès délivré par les autorités compétentes 
• l’extrait de naissance ou jugement supplétif du défunt 
• l’extrait de naissance ou la pièce d’identité du requérant 
• l’acte de mariage 
• un acte d’hérédité délivré par un juge des tutelles.

Le décès et frais funéraire

 Le produit a deux composantes :
- le capital décès 
- les frais funéraires.
 
3.1-  Le capital décès
3.1.1-  Montant de la cotisation
La cotisation est trimestrielle et est fonction de l’âge du membre et de son âge de départ à la retraite.
      
3.1.2- Montant et bénéficiaires du capital décès
Le montant du capital décès est de 1 000 000 FCFA. Il est versé en cas de décès du membre avant son départ à la retraite, à ses ayants-droit, à savoir :
 
- le/la conjoint(e) ;
- les enfants légitimes ou nés hors mariage et légalement reconnus ou adoptés ;
- toutes autres personnes désignées par le membre.
 
NB : Le montant du capital décès n’est jamais versé au membre, notamment s’il part à la retraite.
 
3.1.3- Pièces à fournir par les ayants-droit pour bénéficier du capital décès
Pour bénéficier du capital décès, les ayants-droit ou les bénéficiaires légaux doivent fournir les originaux des pièces suivantes :
 
- un certificat de mortalité (ou certificat de genre de mort) délivré par les autorités compétentes ;
- un certificat de décès délivré par les autorités compétentes ;
- un extrait de naissance du défunt ;
- un acte d’hérédité délivré par un juge des tutelles.
 
3.2- Les frais funéraires
 
3.2.1- Montant de cotisation
Il est trimestriel et fonction de la formule choisie par le membre.
 
3.2.2- Prestations offertes
Le produit est à option : le membre a le choix entre la formule basse et la formule haute.
Chacune des formules offre au membre ou à ses ayants-droit les prestations suivantes :
 
► Un service de base comprenant :
• l’enlèvement du corps 
• le traitement 
• la conservation 
• la levée du corps en salle ordinaire.
 
► Une allocation cercueil-transport en nature.
► Un forfait en numéraire.
 
3.2.3- Plafonds des prestations

PRESTATION

FORMULE BASSE

FORMULE HAUTE

Enfant

Adulte

Enfant

Adulte

 

Service de base

200 000 FCFA

250 000 FCFA

200 000 FCFA

400 000 FCFA

 

Conservation

07 jours

07 jours

07 jours

15 jours

 

Cercueil + transport

100 000 FCFA

200 000 FCFA

300 000 FCFA

500 000 FCFA

 

Forfait numéraire

50 000 FCFA

100 000 FCFA

200 000 FCFA

500 000 FCFA

 

 
3.2.4-  Personnes dont le décès ouvre droit aux prestations relatives aux frais funéraires
- le membre avant son départ à la retraite 
- le/la conjoint (e) déclaré (e) 
- cinq (05) enfants tels que définis à l’article 11 du règlement intérieur de l’AMAT-CI.
 
3.2.5- Pièces à fournir pour bénéficier des frais funéraires suite au décès du membre, du/de la conjoint (e) ou d’un enfant
Pour bénéficier des frais funéraires, le membre ou les ayants-droit ou bénéficiaires légaux doivent fournir les originaux des pièces suivantes : 
 
- un certificat de mortalité (ou certificat de genre de mort) délivré par les autorités compétentes ;
- un certificat de décès délivré par les autorités compétentes ;
- un extrait d’acte de naissance du défunt.